Wywiady SOR – Wzorce
Urazy – Wywiady
U-RANA – Rana cięta / kłuta
(W) Pacjent/ka, lat ___, zgłosił/a się na Szpitalny Oddział Ratunkowy / przekazany/a przez ZRM z powodu rany ciętej/kłutej w okolicy ___. Do zdarzenia doszło podczas ___ około godz. ___. Krwawienie obecne/ustępujące. Zaburzenia czucia i ruchu neguje/potwierdza. Ciała obcego w ranie nie podaje/podejrzenie. Choroby przewlekłe: ___ Przebyte operacje: ___ Stosowane leki: ___ Alergie / uczulenia: nie podaje Szczepienie p/tężcowe: aktualne/niepewne/brak danych
(F) Rana cięta o dł. ok. ___ cm, w zakresie skóry i tkanki podskórnej. Wizualnie bez uszkodzenia ścięgien. Krwawienie czynne. Czucie i ruchomość czynna oraz bierna w okolicy rany zachowane. Rewizja nie wykazała obecności ciał obcych. Rana bez widocznych zanieczyszczeń (wypłukano i zdezynfekowano).
Zastosowane leczenie: Obłożenie pola operacyjnego, dezynfekcja, znieczulenie miejscowe, rewizja, płukanie i opracowanie rany, szwy, kontrola hemostazy. Opatrunek jałowy. Podano szczepienie przeciwtężcowe.
Zalecenia: Codzienna samodzielna zmiana opatrunku. Mycie rąk przed zmianą. Użycie jałowych środków opatrunkowych i płynu Octenisept lub innego środka odkażającego. Założenie sterylnego gazika i zabezpieczenie opatrunkiem. Unikanie zabrudzenia rany. Obserwacja rany – w przypadku gorączki, obrzęku, ropnego wycieku lub nasilonego bólu → pilny kontakt z lekarzem (SOR / POZ). Usunięcie szwów w Poradni Chirurgicznej za 10 dni (wydano skierowanie). W razie dolegliwości bólowych leki przeciwbólowe dostępne bez recepty (np. paracetamol, ibuprofen). Szczepienie p/tężcowe: kolejne dawki za 1 miesiąc i 6 miesięcy. Antybiotykoterapia: Augmentin 1 tabl. co 12 h przez 7 dni (wydano receptę). Zalecany probiotyk. W razie niepokojących objawów → pilny kontakt z lekarzem (SOR / POZ).
Alternatywna opcja: Kontrola w Poradni Chirurgicznej za 3–5 dni (wydano skierowanie). Augmentin 1,0 g co 12 h (wydano receptę). Elewacja i odciążanie kończyny. Doraźnie leczenie przeciwbólowe i przeciwzapalne preparatami OTC. Codzienna zmiana opatrunku jak wyżej. W razie niepokojących objawów → pilny kontakt z lekarzem (SOR / POZ). Weryfikacja statusu szczepienia psa przeciw wściekliźnie. W zależności od wyniku → konsultacja w Poradni Chorób Zakaźnych lub Oddziale Zakaźnym. Pacjent poinformowany o konieczności pilnej diagnostyki i ewentualnego leczenia.
Adnotacja do epikryzy: Pacjent wypisany w stanie ogólnym dobrym, bez dolegliwości ogólnych. Rana zaopatrzona chirurgicznie, hemostaza kontrolowana. Pacjent poinformowany o konieczności przestrzegania zaleceń oraz pilnego zgłoszenia się w razie nawrotu objawów lub pogorszenia stanu. Otrzymał pisemne zalecenia dotyczące leczenia i dalszych konsultacji.
U-GŁOWA – Uraz głowy / rana głowy
(W) Pacjent/ka, lat ___, zgłosił/a się na Szpitalny Oddział Ratunkowy / przekazany/a przez ZRM z powodu urazu okolicy ___ podczas ___. Utratę przytomności neguje/potwierdza (czas ___). Wymioty neguje/potwierdza. Ból głowy występuje/nie występuje (nasilenie ___). Diplopia neguje. Amnezja neguje/potwierdza (zakres ___). Szczepienia przeciwtężcowe aktualne. Nadwrażliwość na środki znieczulenia miejscowego neguje. Nie zgłasza innych obrażeń ani dolegliwości bólowych poza urazem głowy. Choroby przewlekłe: ___ Przebyte operacje: ___ Stosowane leki (w tym przeciwkrzepliwe): ___ Alergie / uczulenia: nie podaje RR: 140/90, HR: 82/min, Saturacja: 96%, Temp. ciała: 36,6°C Gotowe zdania do dodania: Utraty przytomności po urazie nie podaje. Pamięta przebieg wydarzeń. Dwojenie widzenia neguje, nudności i wymioty neguje. Bez utraty przytomności, bez niepamięci wstecznej, bez dezorientacji, dwojenie widzenia neguje, nudności i wymioty neguje. Bez niepamięci wstecznej, bez dezorientacji, dwojenie widzenia neguje. Zawroty głowy, nudności, wymioty neguje. Zawroty głowy, nudności, wymioty neguje. Dolegliwości bólowych głowy nie podaje. Duszność, kaszel neguje. Utratę przytomności neguje, nie pamięta całego przebiegu wydarzeń. Przyznaje, że spożywał alkohol w dniu dzisiejszym. Wyczuwalny zapach alkoholu z ust. Chwilowa utrata przytomności bezpośrednio po urazie. Bez niepamięci wstecznej, bez dezorientacji, dwojenie widzenia neguje. Nie pamięta dokładnie przebiegu wydarzeń. Możliwa chwilowa utrata przytomności po upadku. Nie pamięta okoliczności upadku. Kontakt werbalny utrudniony. Wywiad niepełny, niemożliwy do zebrania. Nie pamięta dokładnie przebiegu wydarzeń. Dolegliwości bólowe głowy neguje. Zawroty głowy, mdłości, wymioty, dwojenie widzenia neguje. Bóle i zawroty głowy z towarzyszącymi mdłościami bez wymiotów.
(F) Stan ogólny dobry. W kontakcie logicznym. Orientacja auto- i allopsychiczna prawidłowa. Źrenice równe, symetryczne, prawidłowo reagujące na światło. Gałki oczne ustawione symetrycznie, ruchomość prawidłowa. Brak deficytów neurologicznych. Otwory naturalne czaszki wolne, bez wydzieliny (krew / płyn wodojasny). GCS 15. Polecenia spełnia sprawnie. Objaw Battle’a nieobecny. Rana okolicy brwi prawej o dł. ok. 3 cm, krwawiąca. Rewizja nie wykazała ciał obcych. Rana wizualnie niezabrudzona.
Badanie TK głowy bez kontrastu: brak świeżych zmian pourazowych (pełny opis w załączeniu).
Zastosowane leczenie: Obłożenie pola operacyjnego, dezynfekcja, znieczulenie miejscowe, rewizja, płukanie i opracowanie rany, szwy, kontrola hemostazy. Opatrunek jałowy. Podano szczepienie przeciwtężcowe.
Zalecenia: Codzienna samodzielna zmiana opatrunku. Mycie rąk przed zmianą. Użycie jałowych środków opatrunkowych i płynu Octenisept lub innego środka odkażającego. Założenie sterylnego gazika i zabezpieczenie opatrunkiem. Unikanie zabrudzenia rany. Obserwacja rany – w przypadku gorączki, obrzęku, ropnego wycieku lub nasilonego bólu → pilny kontakt z lekarzem. Kontrola w POZ za 7 dni – usunięcie szwów. Kontrola w poradni chirurgicznej za 7 dni (wydano skierowanie). Szczepienie przeciwtężcowe: kolejne dawki za 1 miesiąc i 6 miesięcy, chyba że pacjent posiada udokumentowane 3 dawki w przeszłości (wówczas brak dalszego postępowania). Antybiotykoterapia: Augmentin 1 tabl. co 12 h przez 7 dni (wydano receptę). Zalecany probiotyk. Odciążenie i elewacja kończyny. W razie niepokojących objawów miejscowych lub ogólnych → pilny kontakt z lekarzem (SOR / POZ). W przypadku wystąpienia objawów neurologicznych (bóle głowy, zawroty, nudności, wymioty, zaburzenia widzenia) → pilna konsultacja neurologiczna lub zgłoszenie na SOR.
Adnotacja do epikryzy: Pacjent wypisany w stanie ogólnym dobrym, bez objawów ostrego uszkodzenia OUN. TK głowy bez świeżych zmian pourazowych. Rana zaopatrzona chirurgicznie, hemostaza skuteczna. Pacjent poinformowany o konieczności obserwacji stanu miejscowego i objawów neurologicznych oraz o trybie pilnego zgłoszenia się w przypadku ich wystąpienia. Otrzymał pisemne zalecenia dotyczące dalszego leczenia i kontroli.
U-OPARZ – Oparzenie
Pacjent/ka, lat [___], [zgłosił/a się na Szpitalny Oddział Ratunkowy] z powodu oparzenia [termicznego/chemicznego] [lokalizacja] po kontakcie z [źródło] około [godz.].
Pęcherze [nie/tak], ból [tak – nasilenie], zanieczyszczenie rany [neguje/potwierdza].
Choroby przewlekłe: [___]
Przebyte operacje: [___]
Stosowane leki: [___]
Alergie / uczulenia: nie podaje
Szczepienie p/tężcowe: [aktualne/niepewne/brak danych]
U-ROPIEŃ Ropień
Pacjent zgłosił sie na IP z powodu czyraka okolicy podłopatkowej prawej. Od piątku dolegliwości bólowe, dreszcze, odczuwał podwyższona temperaturę ciała( nie mierzył jej)- chory zażywał Ketonal. W dniu dzisiejszym nasilenie dolegliwości bólowych.
Ch. towarzyszące/ przebyte : neguje
Uczulenia na leki – nie podaje.
Używki: neguje
Leki na stałe: neguje
Przytomny, wydolny krążeniowo i oddechowo. Zorientowany allo i autopsychicznie prawidłowo. Ułożenie dowolne. Stan ogólny dobry, parametry życiowe w normie.
Miejscowo guz zapalny okolicy łopatki prawej. Naciek śr ok 7 cm, chełbotanie.
Odkażono. Znieczulono lignocainą i chlorkiem etylu, nacięto w miejscu największego chełbotania, ewakuacja treści ropnej, płukanie r-rem braunolu, sączek gumowy, opatrunek.
Kontrola w Poradni Chirurgicznej za 3–5 dni – wydano skierowanie.
Augmentin 1,0 g p.o. co 12 h przez 7 dni – recepta wydana.
Doraźnie leczenie przeciwbólowe:
Paracetamol 500–1000 mg co 6–8 h (max 4 g/d).
Ewentualnie ibuprofen 200–400 mg co 8 h (jeśli brak przeciwwskazań).
Codzienna samodzielna zmiana opatrunku: higiena rąk, przemycie rany Octeniseptem lub innym środkiem odkażającym, jałowy gazik i plaster; unikać zabrudzenia rany, utrzymywać w suchości.
W przypadku wystąpienia niepokojących objawów (gorączka, dreszcze, nasilony ból, narastający obrzęk, ropny wyciek, powiększający się stan zapalny) – pilny kontakt z lekarzem (SOR, POZ lub tel. 112).
U-KLP Klatka Piersiowa
(W) Pacjent/ka, lat ___, zgłosił/a się na Szpitalny Oddział Ratunkowy / przekazany/a przez ZRM po upadku i uderzeniu prawą/lewą stroną klatki piersiowej o ___ w dniu dzisiejszym. Ból w klatce piersiowej nasila się przy ucisku / głębokim wdechu / kaszlu. Duszność neguje/potwierdza (nasilenie ___). Kaszel neguje/potwierdza. Krwioplucie neguje. Utratę przytomności neguje/potwierdza (czas ___). Innych obrażeń nie zgłasza / zgłasza ___. Choroby przewlekłe: ___ Przebyte operacje: ___ Stosowane leki (w tym przeciwkrzepliwe): ___ Alergie / uczulenia: nie podaje
(F) SCHEMAT 1 – badanie bez odchyleń Klatka piersiowa stabilna, prawidłowa o zachowanej ruchomości oddechowej, bez asymetrii. Uciskowa w obu płaszczyznach niebolesna. Osłuchowo szmer pęcherzykowy symetryczny, wypuk jawny. Powłoki klatki piersiowej i jamy brzusznej bez zmian pourazowych, palpacyjnie niebolesne.
(F) SCHEMAT 2 – lokalna bolesność żeber (rozszerzony) Klatka piersiowa stabilna o prawidłowej ruchomości oddechowej. Osłuchowo szmer pęcherzykowy symetryczny, wypuk jawny. Loc: palpacyjna bolesność uciskowa żeber w okolicy: - przedniej ściany klatki piersiowej po stronie prawej/lewej w linii środkowo-obojczykowej - bocznej ściany klatki piersiowej po stronie prawej/lewej w linii pachowej przedniej/środkowej/tylnej - tylnej ściany klatki piersiowej po stronie prawej/lewej w linii łopatkowej/przykręgosłupowej - dolnego łuku żebrowego po stronie prawej/lewej Brak zasinień lub widocznych cech urazu skóry / widoczne otarcia/zasinienia w okolicy ___. Powłoki jamy brzusznej miękkie, palpacyjnie niebolesne.
(F) SCHEMAT 3 – cechy urazu z powikłaniami miejscowymi Klatka piersiowa stabilna, o nieco ograniczonej ruchomości oddechowej po stronie ___. Osłuchowo szmer pęcherzykowy osłabiony po stronie ___, wypuk jawny. Loc: zasinienie i palpacyjna bolesność żeber w okolicy ___ (np. linia pachowa tylna, III–V żebro). Wyczuwalne trzeszczenie podskórne (cechy odmy podskórnej) w okolicy ___ / nie stwierdzam. Powłoki jamy brzusznej miękkie, bez objawów otrzewnowych. Kończyny ruchome, obciążenie zachowane stosownie do wieku.
Zalecenia Odpoczynek, unikanie wysiłku fizycznego, oszczędny tryb życia. Zakaz owijania się bandażami. Ćwiczenia oddechowe (np. metoda narastającego kaszlu) – pacjent pouczony. Maść przeciwbólowa doraźnie. Kontrola w POZ za 4 dni z osłuchaniem klatki piersiowej. W razie nasilenia dolegliwości lub dołączenia nowych objawów pilny kontakt z lekarzem – SOR, POZ lub tel. 112. Poltram Combo 37,5 mg + 325 mg: 1 tabletka co 6–8 godzin (wydano receptę, 20 tabletek). Wskazane kontrolne RTG klatki piersiowej za 2–3 tygodnie lub wcześniej w razie pojawienia się niepokojących objawów. USG jamy brzusznej u lekarza rodzinnego za kilka dni. Poltram Combo Forte: w razie silnego bólu 3×1 (10 tabletek) – na receptę.
Adnotacja do epikryzy Pacjent wypisany w stanie ogólnym dobrym. Bez cech ostrej niewydolności oddechowej ani krążeniowej. Uraz klatki piersiowej zaopatrzony zachowawczo zgodnie z zaleceniami. Pacjent poinformowany o konieczności przestrzegania zaleceń, obserwacji stanu zdrowia oraz trybie pilnego zgłoszenia się w razie pogorszenia. Otrzymał pisemne zalecenia dotyczące dalszego postępowania.
U-KOSTKA – Uraz skrętny stawu skokowego
(W) Pacjent/ka, lat ___, zgłosił/a się na Szpitalny Oddział Ratunkowy / przekazany/a przez ZRM z powodu urazu skrętnego stawu skokowego prawego/lewego podczas ___ (np. potknięcie, zeskok, sport – mechanizm inwersyjny/ewersyjny). Ból w okolicy kostki bocznej/przyśrodkowej, narastający przy obciążaniu i ruchu. Obrzęk obecny/brak, zasinienie obecne/brak. Obciążanie kończyny możliwe/niemożliwe od urazu. Słyszalny „trzask” w momencie urazu neguje/potwierdza. Drętwienie, mrowienie stopy neguje/potwierdza. Wcześniejsze urazy skrętne tego stawu neguje/potwierdza. Przyjmowanie leków przeciwkrzepliwych neguje/potwierdza. Alergie/uczulenia nie podaje. Choroby przewlekłe: ___ Przebyte operacje: ___ Stosowane leki: ___
(F) Stan ogólny dobry, w logicznym kontakcie. Chód antalgiczny/niemożność obciążania kończyny. Staw skokowy prawy/lewy z obrzękiem okolicy kostki bocznej/przyśrodkowej, ocieplenie miejscowe obecne/brak. Zasinienie powłok obecne/brak. Tkliwość palpacyjna: kostka boczna (przedni/dolny brzeg) obecna/brak; kostka przyśrodkowa obecna/brak; podstawa V kości śródstopia obecna/brak; kość łódkowata obecna/brak. Zakres ruchu czynny i bierny ograniczony z powodu bólu/pełny. Test szuflady przedniej dodatni/ujemny. Test talar tilt dodatni/ujemny. Czucie skórne zachowane w dermatomach stopy. Tętno na a. grzbietowej stopy i a. piszczelowej tylnej wyczuwalne, kapilary <2 s. Obrzęk obwodowy umiarkowany/nasilony. Kości goleni bez tkliwości, palpacyjnie bez zniekształceń. Skóra bez ran/obecne otarcia skóry okolicy ___. RR ___/___, HR ___/min, Saturacja ___%, Temp. ciała ___°C.
Decyzja diagnostyczna Kryteria Ottawskie stawu skokowego spełnione/nie spełnione. Zlecono RTG stawu skokowego AP, boczne i „mortise” oraz RTG stopy AP/boczne w razie tkliwości u podstawy V kości śródstopia lub kości łódkowatej. Opis RTG: bez cech złamania / podejrzenie szczeliny złamania w okolicy ___ / zmiany pourazowe w obrębie tkanek miękkich.
Zastosowane leczenie Unieruchomienie funkcjonalne: orteza typu walker/stabilizator kostki z paskami elastycznymi. Laska/kule łokciowe – chód odciążający według tolerancji bólu. Chłodzenie okolicy urazu 10–15 min co 2–3 godziny w pierwszej dobie, kompresjoterapia elastycznym bandażem/opaską, elewacja kończyny powyżej poziomu serca. Farmakoterapia przeciwbólowa: paracetamol 1 g co 8 h doraźnie; ibuprofen 200–400 mg co 8–12 h doraźnie, o ile brak przeciwwskazań żołądkowo-nerkowych i lekowych. W przypadku nasilenia bólu dopuszczono krótkotrwale lek złożony opioidowy zgodnie z receptą. Zaleceno wczesne, bezbólowe uruchamianie w zakresie zgięcia grzbietowego i podeszwowego po 24–48 h; unikanie ruchów skrętnych do ustąpienia ostrego bólu. Wydano zwolnienie z wysiłku fizycznego i sportu do czasu kontroli.
Zalecenia Odpoczynek, ochrona stawu (Protection), chłodzenie w pierwszej dobie, kompresja elastyczna, elewacja kończyny. Obciążanie według tolerancji bólu z użyciem kul łokciowych; stopniowe zwiększanie aktywności. Kontrola w Poradni Ortopedycznej/POZ za 5–7 dni lub wcześniej w razie pogorszenia. Rozważyć fizjoterapię po ustąpieniu ostrego bólu. Ćwiczenia domowe: zgięcie-grzbietowe i podeszwowe bez bólu, krążenia stopy, izometryczne mięśni łydki i strzałkowych – 3–4 razy dziennie po kilka minut. W razie narastającego bólu, obrzęku, zasinienia, drętwienia palców, zaburzeń ukrwienia lub niemożności obciążenia kończyny – pilny kontakt z lekarzem (SOR/POZ). Jeżeli ból wymaga leków przeciwbólowych dłużej niż 72 h lub nie ma postępu funkcjonalnego – konieczna ponowna ocena ortopedyczna.
Adnotacja do epikryzy Pacjent wypisany w stanie ogólnym dobrym. Uraz skrętny stawu skokowego prawego/lewego zaopatrzono zachowawczo (orteza, chłodzenie, kompresja, elewacja). RTG bez cech złamania / nie wykonywano RTG – nie spełniono kryteriów Ottawskich. Zapewniono skuteczną analgezję i instruktaż postępowania. Pacjent poinformowany o konieczności przestrzegania zaleceń, stopniowego obciążania oraz pilnego zgłoszenia się w razie pogorszenia lub objawów alarmowych.
Bóle brzucha – Wywiady
B-WYW-UNI – Wywiad uniwersalny (ból brzucha)
(W) Pacjent lat ___ zgłosił się na Szpitalny Oddział Ratunkowy / został skierowany z POZ / został przekazany przez ZRM z powodu dolegliwości bólowych brzucha utrzymujących się od ___ (godzin/dni). Dolegliwości zlokalizowane w ___ (np. podbrzuszu prawym, nadbrzuszu środkowym), bez promieniowania do innych okolic / promieniujące do ___ . Charakter dolegliwości określa jako ___ (np. kłujący, tępy, kolkowy, falowy). Nasilenie oceniane na ___/10. Pacjent zgłasza / nie zgłasza nudności, wymiotów, biegunki, zaparć, gorączki. Stolec i gazy oddaje / nie oddaje. Mocz oddaje prawidłowo / zgłasza trudności przy oddawaniu moczu / nykturię. Krwawienia z przewodu pokarmowego nie podaje / podaje epizody smolistych stolców / krwistych wymiotów. Spadku masy ciała nie zauważył / zauważył. Innych dolegliwości bólowych nie zgłasza. Alergie i uczulenia neguje / podaje uczulenie na ___. Wywiad chorobowy: choroby przewlekłe ___, przebyte operacje ___, stosowane leki ___.
B-BAD-UNI-P – Badanie fizykalne (ból brzucha)
(F) Pacjent przytomny, w logicznym kontakcie, wydolny krążeniowo i oddechowo. Parametry życiowe stabilne. Budowa ciała prawidłowa. Skóra barwy prawidłowej, wilgotna. Klatka piersiowa wysklepiona prawidłowo, nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy symetryczny. Czynność serca miarowa, tony serca prawidłowo akcentowane. ASM ___/min, zgodna z tętnem obwodowym. Powłoki jamy brzusznej wysklepione na poziomie klatki piersiowej. Brzuch miękki / nieco wzdęty, palpacyjnie bolesny w okolicy ___ lub niebolesny palpacyjnie. Opory patologiczne nie wyczuwalne. Perystaltyka słyszalna, żywa / osłabiona / wzmożona / leniwa. Objaw Blumberga ujemny / dodatni. Objaw Chełmońskiego ujemny / dodatni po stronie ___. Objaw Rowsinga ujemny / dodatni. Objaw Goldflama ujemny obustronnie / dodatni po stronie ___. W badaniu per rectum: okolica okołoodbytnicza bez zmian, napięcie zwieracza prawidłowe. Tworów patologicznych nie wyczuwam. Na rękawiczce obecny ślad stolca / ślad smolistego stolca / śluz. Badanie niebolesne. Kończyny symetryczne, ruchome prawidłowo. Obrzęków brak.
Adnotacja do epikryzy Pacjent przyjęty z powodu dolegliwości bólowych brzucha. W badaniu przedmiotowym stan ogólny stabilny. Brzuch miękki / bolesny w okolicy ___, bez objawów otrzewnowych / z cechami otrzewnowymi. Włączono diagnostykę różnicową bólów brzucha, zlecono badania laboratoryjne i obrazowe. Pacjent poinformowany o konieczności pilnego zgłoszenia się w razie pogorszenia stanu klinicznego.
B-BAD-UNI-S – Badanie fizykalne (ból brzucha - skrócony)
BADANIE KOBIETA Przytomna, wydolna krążeniowo i oddechowo. Zorientowana allo i autopsychicznie prawidłowo. Stan ogólny dobry, parametry życiowe w normie. Spełnia polecenia. Brzuch wysklepiony powyżej poziomu klatki piersiowej, miękki, niebolesny. Osłuchowo perystaltyka prawidłowa. Przy palpacji nie wyczuwam oporów patologicznych, objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Chełmońskiego ujemny. Objaw Goldflama ujemny obustronnie. Klatka piersiowa wysklepiona prawidłowo. Nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy, symetryczny. Tor oddechowy prawidłowy. Patologicznych zjawisk osłuchowych nie badam. ASM 80, tętno na obwodzie badam zgodne z akcją serca. Bez obrzęków obwodowych. W badaniu per rectum: okolica okołoodbytnicza niezmieniona. Napięcie zwieracza prawidłowe. W zasięgu palca badającego tworów patologicznych nie stwierdzam. Na rękawiczce ślad brązowego stolca. Badanie niebolesne MĘŻCZYZNA Przytomny, wydolny krążeniowo i oddechowo. Zorientowany allo i autopsychicznie prawidłowo. Stan ogólny dobry, parametry życiowe w normie. Spełnia polecenia. Brzuch wysklepiony powyżej poziomu klatki piersiowej. Brzuch miękki, niebolesny. Osłuchowo perystaltyka prawidłowa. Przy palpacji nie wyczuwam oporów patologicznych, objawy otrzewnowe ujemne. W miejscach typowych przepuklin w badaniu fizykalnym nie stwierdza się. Objaw Chełmońskiego ujemny. Objaw Goldflama ujemny obustronnie. Klatka piersiowa wysklepiona prawidłowo. Nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy, symetryczny. Tor oddechowy prawidłowy. Patologicznych zjawisk osłuchowych nie badam. ASM 80, tętno na obwodzie badam zgodne z akcją serca. Bez obrzęków obwodowych. W badaniu per rectum: okolica okołoodbytnicza niezmieniona. Napięcie zwieracza prawidłowe. W zasięgu palca badającego tworów patologicznych nie stwierdzam. Na rękawiczce ślad brązowego stolca. Badanie niebolesne
B-LECZ – Zastosowane leczenie (ból brzucha)
Nudności i wymioty neguje, bez gorączki, stolec normalny, gazy odchodzą swobodnie. Bez spadków masy ciała. 500 ml 0,9 % NaCl + 1 amp Pyralginy + 1 amp Buscolizyny -> zmniejszenie dolegliwości. 500ml 0,9 % NaCl + 1 amp Ketonal + Buscolizyny iv; 1 amp Spasmalgon im; - zmniejszenie dolegliwości 100ml 0,9% NaCl + 1 amp Metoclopramid -> poprawa stanu, zmniejszenie dolegliwości Controloc 80 w 200 ml Nacl 0.9% No- spa 1 amp w 100 ml NaCl 0.9%
B-ZAL – Zalecenia lekarskie (ból brzucha)
B-ZAL-UNI – Zalecenia uniwersalne
Dieta lekkostrawna, bez alkoholu, potraw smażonych, tłustych, ostrych i wzdymających – przez kilka dni.
Podaż płynów 2–2,5 l/d (woda, herbata, napary ziołowe); po biegunce – elektrolity doustne (ORS).
W razie bólu:
Paracetamol 500–1000 mg p.o. co 6–8 h, max 4 g/d.
No-Spa forte (drotaweryna 80 mg) 1 tabl. p.o. co 8 h, max 240 mg/d.
Scopolan compositum 3 × 1 tabl. p.o. – recepta wypisana.
Controloc 40 mg 1 × 1 tabl. p.o. rano na czczo.
W razie bólu: leki rozkurczowe i przeciwbólowe OTC (np. paracetamol, drotaweryna).
Wskazana gastroskopia i kolonoskopia w trybie planowym – kontakt z lekarzem rodzinnym celem skierowania i dalszego postępowania.
USG jamy brzusznej ambulatoryjnie po przygotowaniu (na czczo, wypełniony pęcherz).
Kontrola w poradni lekarza rodzinnego w dniu jutrzejszym.
Kontrola ginekologiczna.
W razie nieustępowania objawów lub pojawienia się objawów alarmowych (narastający ból brzucha, zatrzymanie gazów/stolca, uporczywe wymioty, wymioty krwią, smoliste stolce, gorączka, dreszcze, omdlenie, spadek ciśnienia) – niezwłoczny kontakt z SOR, POZ lub tel. 112.
B-ZAL-KON – TK z Kontrastem
WYKONANO BADANIE TK Z KONTRASTEM
Zalecane obfite nawodnienie doustne (min. 2–2,5 l płynów w ciągu 24 h po badaniu) w celu szybszej eliminacji kontrastu.
W przypadku przyjmowania metforminy – odstawić na 48 h po badaniu, wznowić po kontroli kreatyniny.
Kontrola poziomu kreatyniny w poradni lekarza rodzinnego (POZ) po 48–72 h u pacjentów z chorobami nerek lub leczonych metforminą.
W razie wystąpienia niepokojących objawów (wysypka, świąd, duszność, obrzęk twarzy/gardła, omdlenie, spadek ciśnienia, skąpomocz) – pilny kontakt z SOR/POZ lub tel. 112.
B-ZAL-PB – Zalecenia Ból Podbrzusza
Dieta lekkostrawna, sucharkowo kleikowa przez kilka dni.
Spożywanie min 2 l płynów dziennie.
Nifuroksazyd 3x 200mg nie dłużej niż 7 dni - leczenie ostrych i przewlekłych biegunek. BEZ RECEPTY
Scopolan Compositum 3x2 tbl, HIOSACYNA I METAMIZOL doraźnie NoSpa, Paracetamol
USG brzucha w trybie ambulatoryjnym po przygotowaniu
W razie nieustępowania objawów bądź dołączenia nowych niepokojących dolegliwości wskazany pilny kontakt z lekarzem - SOR, POZ lub tel. 112
B-ZAL-GOPP – Zalecenia Krwawienie z GOPP
Krwawienie z GOOP
1.Dieta lekkostrawna, sucharkowo kleikowa przez kilka dni. Spożywanie 2-2,5 litrów płynów dziennie
2.Obserwacja swojego stanu zdrowia. W razie wystąpienia ciemnego stolca lub innych niepokojących dolegliwości pilny kontakt z lekarzem - SOR, POZ lub tel. 112
3. Controloc 40 mg 1 tabletka p.o. rano na czczo. Contix 40 28 tabl jest tylko na 100%
4.Kontrola morfologii za 3 tygodnie u lekarza rodzinnego
5. Wskazane wykonanie badania endoskopowego górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego – proszę o kontakt z lekarzem rodzinnym w celu dalszego postępowania.
6.Rutinoscorbin 4-5 tabletek na dobę
B-ZAL-ZUM – ZUM
Spożywanie 2–2,5 l płynów dziennie (najlepiej woda, napary ziołowe; unikać alkoholu i kawy).
Leki przeciwbólowe i rozkurczowe dostępne bez recepty:
Paracetamol 500–1000 mg co 6–8 h (max 4 g/d).
No-Spa forte 80 mg co 8–12 h (max 240 mg/d).
Antybiotyk: Cipronex 500 mg – 1 tabl. co 12 h p.o. przez 5 dni (recepta wydana) – stosować zgodnie ze wskazaniami lekarza.
Kontrola stanu ogólnego u lekarza rodzinnego w ciągu 3–5 dni celem oceny skuteczności leczenia.
Wskazania alarmowe – pilny kontakt z SOR/POZ lub tel. 112 w przypadku: gorączki, dreszczy, bólu w okolicy lędźwiowej, nudności/wymiotów, krwiomoczu, zatrzymania moczu lub braku poprawy po 48 h.
B-ZAL-ZAP – Zalecenia Zaparcia
Dieta bogatobłonnikowa, codzienna aktywność fizyczna, nawodnienie: ≥2 l płynów dziennie.
Bisacodyl 1 × 1 supp. per rectum, max do 5 dni (recepta wydana).
Duphalac (laktuloza) 15 ml (1 miarka) p.o. rano przed śniadaniem, dostępny bez recepty.
Czopki glicerynowe – 1 × 1 per rectum, bez recepty, doraźnie.
Wlewki doodbytnicze – doraźnie, w przypadku braku efektu po czopkach.
W razie dolegliwości bólowych o charakterze kurczowym:
Scopolan compositum – 1 tabl. co 8–12 h.
Duspatalin 135 mg – 1 tabl. 3 × dziennie (recepta wydana).
Trimebutyna – [dopisać schemat dawkowania zależnie od preparatu].
Prokit 50 mg – 1 tabl. 2 × dziennie (recepta wydana) – przy wzdęciach, dyspepsji, uczuciu pełności w nadbrzuszu.
Dalsza opieka lekarza POZ – kontynuacja leczenia i skierowanie do Poradni Gastroenterologicznej; do rozważenia gastroskopia i kolonoskopia.
Wskazania alarmowe – pilny kontakt z lekarzem (SOR/POZ/112) w przypadku: krwi w stolcu, smolistych stolców, utraty masy ciała, gorączki, nasilających się bólów brzucha, uporczywych wymiotów lub zatrzymania stolca/gazów.
B-ZAL-DOPP – Krawienie z DOPP
Wskazane badanie endoskopowe górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego – zgłosić się do lekarza rodzinnego celem dalszej diagnostyki i skierowania na badania (planowo, chyba że wystąpią objawy alarmowe).
Cyclonamine (etamsylat) 250 mg – 2 tabl. 3 × dziennie, kontynuować do ustąpienia krwawienia. Lek może wywołać reakcje nadwrażliwości (w tym napad astmy); w razie wystąpienia objawów nadwrażliwości – natychmiast odstawić i pilnie skontaktować się z lekarzem.
Proktis M maść doodbytnicza – stosować miejscowo zgodnie z ulotką, przy hemoroidach, zapaleniu odbytu, pęknięciach i szczelinach odbytu, w celu regeneracji śluzówki.
Dieta lekkostrawna z ograniczeniem błonnika – do czasu ustąpienia krwawienia.
Rutinoscorbin – 1 tabl. 3–4 × dziennie.
Cyclo 3 Fort – 1 kaps. 3–4 × dziennie przez maks. 7 dni (wspomagająco przy żylakach odbytu).
W razie bólu: paracetamol 500–1000 mg co 6–8 h (max 4 g/d). Unikać NLPZ (np. diklofenak, ibuprofen) ze względu na ryzyko nasilenia krwawienia.
Wskazania alarmowe – pilny kontakt z SOR/POZ lub tel. 112 w przypadku: nasilonego krwawienia, smolistych stolców, wymiotów z krwią, zawrotów głowy, omdlenia, spadku ciśnienia, gorączki.
B-ZAL-ŻO – Zalecenia Żylaki Odbytu
ŻYLAKI ODBYTU – I84.8
Per rectum: Duże żylaki odbytu, w odbytnicy bez wyczuwalnych oporów patologicznych, duża ilość plastycznego brązowego stolca. Napięcie zwieraczy osłabione.
1.Dieta lekkostrawna z ograniczeniem ilości błonnika.
2.Proktis M maść doodbytnicza miejscowo – bez recepty
3.Tardyferon Fol 1x1 tabl. co dwa dni – wydano receptę – kwas foliowy i żelazo
4.Cyclonamine 250 mg 3x2 tbl – wydano receptę. Pacjent pouczony, że lek może wywołać reakcje nadwrażliwości i napad astmy, w przypadku wystąpienia objawów nadwrażliwości lek należy natychmiast odstawić. – etamsylat – wszystkie krwawienia, krwiomocz, krwawe wymioty, krew w kale. NIE W ASTMIE, PORFIRII, NIESTABILNE CIŚNIENIE, MIĘŚNIAKI MACICY,.
5.Nasiadówki z kory dębu.
6.Kontrola POZ, kontrola morfologii za miesiąc. W razie nawrotu dolegliwości bądź dołączenia nowych niepokojących objawów wskazany wcześniejszy kontakt z lekarzem
7. Cyclo 3 Fort 4x1 tbl nie dłużej niż przez 7 dni, bez recepty
8. Procto – glyvenol (tribenozyd i lidokaina), procto-hemolan (diosmina)
Pacjent zgłosił się do IP z powodu występującego podczas defekacji krwawienia z odbytu
1.Badanie endoskopowe dolnego odcinka przewodu pokarmowego
2.Kontrola w Poradni Gastroenterologicznej –wystawiono skierowanie
3. Diclofenac 50mg czopki 1x1 pr – są tylko na 100%, dawka maksymalna 150 mg
4. Cyclonamine 3x1 tbl
5. Proktis M maść doodbytnicza miejscowo.
6.Dieta lekkostrawna z ograniczeniem ilości błonnika.
7.W razie nie ustępowania dolegliwości bądź dołączenia nowych niepokojących objawów wskazany kontakt z lekarzem - SOR, POZ lub tel. 112
B-ZAL-KM – Zalecenia Kamica Moczowa
N20.9 – kamica moczowa
Kontrola w Poradni Urologicznej – wydano skierowanie.
Obfite nawodnienie: min. 2–2,5 l płynów dziennie (najlepiej woda).
No-Spa forte 80 mg – 1 tabl. p.o. co 12 h (max 240 mg/d).
Scopolan compositum – 1 tabl. p.o. co 8 h.
W razie bólu:
Paracetamol 500–1000 mg co 6–8 h (max 4 g/d).
Dicloberl (diklofenak) 100 mg – 1 czopek doodbytniczo co 24 h (max 100 mg/d), stosować doraźnie.
W przypadku cech zakażenia układu moczowego (gorączka, dreszcze, pieczenie przy mikcji, mętny mocz): Nolicin 400 mg – 1 tabl. co 12 h przez 7 dni (recepta wydana).
Wskazania alarmowe: zatrzymanie moczu, gorączka, dreszcze, narastający ból – pilny kontakt z SOR/POZ lub tel. 112.
B-ZAL-ŹÓŁ – Zalecenia drogi żółciowe
K83.9 – CHOROBA PRZEWODÓW ŻOŁCIOWYCH NIEOKRESLONA
Dieta lekkostrawna, kleikowo-sucharkowa, ograniczenie tłuszczów.
Obfite nawodnienie: min. 2–2,5 l płynów doustnie na dobę (najlepiej woda, herbata, napary ziołowe).
Kontynuować antybiotykoterapię: Cipronex 500 mg – 1 tabl. co 12 h p.o. (wg wcześniejszych zaleceń).
Scopolan compositum – 1 tabl. co 8 h.
Pacjent zgłosi się we wtorek 05.02.2019 r. o godz. 8:00 do Sekretariatu Oddziału Chirurgii Ogólnej (ze skierowaniem), celem konsultacji z dr M. i ewentualnej kwalifikacji do interwencji endoskopowej.
W razie pogorszenia stanu zdrowia: nasilenia bólu brzucha, nudności, wymiotów, gorączki, dreszczy, zażółcenia skóry lub oczu – pilny kontakt z tutejszym IP / SOR lub tel. 112.
Inne
miażdżyca kończyn dolnych - ,Konsultacja Chirurgii Naczyniowej
Dalsza pilna diagnostyka w ramach Poradni Chorób Naczyń - skierowanie wydano.
Neoparin 0,6ml 1x1 s.c.
Acard jak dotychczas
Augmentin 1.0g tbl. 1tbl co 12 godzin
Poltram combo 2x1 tbl p.o.
Codzienna toaleta stóp i zmiana opatrunków ze środkiem odkażającym np. Octenisept
W razie pogorszenia stanu kontakt z lekarzem - SOR, POZ lub tel. 112
Zapalenie tkanki łacznej – badanie ogólne
Stan ogólny dobry, zorientowany auto i allopsychicznie. Liczne zmiany pozapalne na skórze całego ciała.
Nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy symetryczny, wypuk jawny. ASM o częstości ok 72/min, zgodna z tętnem na obwodzie.
Brzuch miękki, niebolesny, bez oporów patologicznych. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Perystaltyka prawidłowa
Obrzęki obwodowe nieobecne.
Miejscowo stan po nacięciu ropnia kolana prawego, niewielka ilość krwisto mętnej treści. Masywny obrzęk ciastowaty podudzia i stopy prawej, zaczerwienienie i ocieplenie i bolesność palpacyjna tej okolicy.
WYKONANO BADANIE TK Z KONTRASTEM Zalecane obfite nawodnienie doustne (min. 2–2,5 l płynów w ciągu 24 h po badaniu) w celu szybszej eliminacji kontrastu. W przypadku przyjmowania metforminy – odstawić na 48 h po badaniu, wznowić po kontroli kreatyniny. Kontrola poziomu kreatyniny w poradni lekarza rodzinnego (POZ) po 48–72 h u pacjentów z chorobami nerek lub leczonych metforminą. W razie wystąpienia niepokojących objawów (wysypka, świąd, duszność, obrzęk twarzy/gardła, omdlenie, spadek ciśnienia, skąpomocz) – pilny kontakt z SOR/POZ lub tel. 112.
B-ZAL-PB – Zalecenia Ból Podbrzusza
Dieta lekkostrawna, sucharkowo kleikowa przez kilka dni.
Spożywanie min 2 l płynów dziennie.
Nifuroksazyd 3x 200mg nie dłużej niż 7 dni - leczenie ostrych i przewlekłych biegunek. BEZ RECEPTY
Scopolan Compositum 3x2 tbl, HIOSACYNA I METAMIZOL doraźnie NoSpa, Paracetamol
USG brzucha w trybie ambulatoryjnym po przygotowaniu
W razie nieustępowania objawów bądź dołączenia nowych niepokojących dolegliwości wskazany pilny kontakt z lekarzem - SOR, POZ lub tel. 112
B-ZAL-GOPP – Zalecenia Krwawienie z GOPP
Krwawienie z GOOP
1.Dieta lekkostrawna, sucharkowo kleikowa przez kilka dni. Spożywanie 2-2,5 litrów płynów dziennie
2.Obserwacja swojego stanu zdrowia. W razie wystąpienia ciemnego stolca lub innych niepokojących dolegliwości pilny kontakt z lekarzem - SOR, POZ lub tel. 112
3. Controloc 40 mg 1 tabletka p.o. rano na czczo. Contix 40 28 tabl jest tylko na 100%
4.Kontrola morfologii za 3 tygodnie u lekarza rodzinnego
5. Wskazane wykonanie badania endoskopowego górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego – proszę o kontakt z lekarzem rodzinnym w celu dalszego postępowania.
6.Rutinoscorbin 4-5 tabletek na dobę
B-ZAL-ZUM – ZUM
Spożywanie 2–2,5 l płynów dziennie (najlepiej woda, napary ziołowe; unikać alkoholu i kawy).
Leki przeciwbólowe i rozkurczowe dostępne bez recepty:
Paracetamol 500–1000 mg co 6–8 h (max 4 g/d).
No-Spa forte 80 mg co 8–12 h (max 240 mg/d).
Antybiotyk: Cipronex 500 mg – 1 tabl. co 12 h p.o. przez 5 dni (recepta wydana) – stosować zgodnie ze wskazaniami lekarza.
Kontrola stanu ogólnego u lekarza rodzinnego w ciągu 3–5 dni celem oceny skuteczności leczenia.
Wskazania alarmowe – pilny kontakt z SOR/POZ lub tel. 112 w przypadku: gorączki, dreszczy, bólu w okolicy lędźwiowej, nudności/wymiotów, krwiomoczu, zatrzymania moczu lub braku poprawy po 48 h.
B-ZAL-ZAP – Zalecenia Zaparcia
Dieta bogatobłonnikowa, codzienna aktywność fizyczna, nawodnienie: ≥2 l płynów dziennie.
Bisacodyl 1 × 1 supp. per rectum, max do 5 dni (recepta wydana).
Duphalac (laktuloza) 15 ml (1 miarka) p.o. rano przed śniadaniem, dostępny bez recepty.
Czopki glicerynowe – 1 × 1 per rectum, bez recepty, doraźnie.
Wlewki doodbytnicze – doraźnie, w przypadku braku efektu po czopkach.
W razie dolegliwości bólowych o charakterze kurczowym:
Scopolan compositum – 1 tabl. co 8–12 h.
Duspatalin 135 mg – 1 tabl. 3 × dziennie (recepta wydana).
Trimebutyna – [dopisać schemat dawkowania zależnie od preparatu].
Prokit 50 mg – 1 tabl. 2 × dziennie (recepta wydana) – przy wzdęciach, dyspepsji, uczuciu pełności w nadbrzuszu.
Dalsza opieka lekarza POZ – kontynuacja leczenia i skierowanie do Poradni Gastroenterologicznej; do rozważenia gastroskopia i kolonoskopia.
Wskazania alarmowe – pilny kontakt z lekarzem (SOR/POZ/112) w przypadku: krwi w stolcu, smolistych stolców, utraty masy ciała, gorączki, nasilających się bólów brzucha, uporczywych wymiotów lub zatrzymania stolca/gazów.
B-ZAL-DOPP – Krawienie z DOPP
Wskazane badanie endoskopowe górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego – zgłosić się do lekarza rodzinnego celem dalszej diagnostyki i skierowania na badania (planowo, chyba że wystąpią objawy alarmowe).
Cyclonamine (etamsylat) 250 mg – 2 tabl. 3 × dziennie, kontynuować do ustąpienia krwawienia. Lek może wywołać reakcje nadwrażliwości (w tym napad astmy); w razie wystąpienia objawów nadwrażliwości – natychmiast odstawić i pilnie skontaktować się z lekarzem.
Proktis M maść doodbytnicza – stosować miejscowo zgodnie z ulotką, przy hemoroidach, zapaleniu odbytu, pęknięciach i szczelinach odbytu, w celu regeneracji śluzówki.
Dieta lekkostrawna z ograniczeniem błonnika – do czasu ustąpienia krwawienia.
Rutinoscorbin – 1 tabl. 3–4 × dziennie.
Cyclo 3 Fort – 1 kaps. 3–4 × dziennie przez maks. 7 dni (wspomagająco przy żylakach odbytu).
W razie bólu: paracetamol 500–1000 mg co 6–8 h (max 4 g/d). Unikać NLPZ (np. diklofenak, ibuprofen) ze względu na ryzyko nasilenia krwawienia.
Wskazania alarmowe – pilny kontakt z SOR/POZ lub tel. 112 w przypadku: nasilonego krwawienia, smolistych stolców, wymiotów z krwią, zawrotów głowy, omdlenia, spadku ciśnienia, gorączki.
B-ZAL-ŻO – Zalecenia Żylaki Odbytu
ŻYLAKI ODBYTU – I84.8
Per rectum: Duże żylaki odbytu, w odbytnicy bez wyczuwalnych oporów patologicznych, duża ilość plastycznego brązowego stolca. Napięcie zwieraczy osłabione.
1.Dieta lekkostrawna z ograniczeniem ilości błonnika.
2.Proktis M maść doodbytnicza miejscowo – bez recepty
3.Tardyferon Fol 1x1 tabl. co dwa dni – wydano receptę – kwas foliowy i żelazo
4.Cyclonamine 250 mg 3x2 tbl – wydano receptę. Pacjent pouczony, że lek może wywołać reakcje nadwrażliwości i napad astmy, w przypadku wystąpienia objawów nadwrażliwości lek należy natychmiast odstawić. – etamsylat – wszystkie krwawienia, krwiomocz, krwawe wymioty, krew w kale. NIE W ASTMIE, PORFIRII, NIESTABILNE CIŚNIENIE, MIĘŚNIAKI MACICY,.
5.Nasiadówki z kory dębu.
6.Kontrola POZ, kontrola morfologii za miesiąc. W razie nawrotu dolegliwości bądź dołączenia nowych niepokojących objawów wskazany wcześniejszy kontakt z lekarzem
7. Cyclo 3 Fort 4x1 tbl nie dłużej niż przez 7 dni, bez recepty
8. Procto – glyvenol (tribenozyd i lidokaina), procto-hemolan (diosmina)
Pacjent zgłosił się do IP z powodu występującego podczas defekacji krwawienia z odbytu
1.Badanie endoskopowe dolnego odcinka przewodu pokarmowego
2.Kontrola w Poradni Gastroenterologicznej –wystawiono skierowanie
3. Diclofenac 50mg czopki 1x1 pr – są tylko na 100%, dawka maksymalna 150 mg
4. Cyclonamine 3x1 tbl
5. Proktis M maść doodbytnicza miejscowo.
6.Dieta lekkostrawna z ograniczeniem ilości błonnika.
7.W razie nie ustępowania dolegliwości bądź dołączenia nowych niepokojących objawów wskazany kontakt z lekarzem - SOR, POZ lub tel. 112
B-ZAL-KM – Zalecenia Kamica Moczowa
N20.9 – kamica moczowa
Kontrola w Poradni Urologicznej – wydano skierowanie.
Obfite nawodnienie: min. 2–2,5 l płynów dziennie (najlepiej woda).
No-Spa forte 80 mg – 1 tabl. p.o. co 12 h (max 240 mg/d).
Scopolan compositum – 1 tabl. p.o. co 8 h.
W razie bólu:
Paracetamol 500–1000 mg co 6–8 h (max 4 g/d).
Dicloberl (diklofenak) 100 mg – 1 czopek doodbytniczo co 24 h (max 100 mg/d), stosować doraźnie.
W przypadku cech zakażenia układu moczowego (gorączka, dreszcze, pieczenie przy mikcji, mętny mocz): Nolicin 400 mg – 1 tabl. co 12 h przez 7 dni (recepta wydana).
Wskazania alarmowe: zatrzymanie moczu, gorączka, dreszcze, narastający ból – pilny kontakt z SOR/POZ lub tel. 112.
B-ZAL-ŹÓŁ – Zalecenia drogi żółciowe
K83.9 – CHOROBA PRZEWODÓW ŻOŁCIOWYCH NIEOKRESLONA
Dieta lekkostrawna, kleikowo-sucharkowa, ograniczenie tłuszczów.
Obfite nawodnienie: min. 2–2,5 l płynów doustnie na dobę (najlepiej woda, herbata, napary ziołowe).
Kontynuować antybiotykoterapię: Cipronex 500 mg – 1 tabl. co 12 h p.o. (wg wcześniejszych zaleceń).
Scopolan compositum – 1 tabl. co 8 h.
Pacjent zgłosi się we wtorek 05.02.2019 r. o godz. 8:00 do Sekretariatu Oddziału Chirurgii Ogólnej (ze skierowaniem), celem konsultacji z dr M. i ewentualnej kwalifikacji do interwencji endoskopowej.
W razie pogorszenia stanu zdrowia: nasilenia bólu brzucha, nudności, wymiotów, gorączki, dreszczy, zażółcenia skóry lub oczu – pilny kontakt z tutejszym IP / SOR lub tel. 112.
Inne
miażdżyca kończyn dolnych - ,Konsultacja Chirurgii Naczyniowej
Dalsza pilna diagnostyka w ramach Poradni Chorób Naczyń - skierowanie wydano.
Neoparin 0,6ml 1x1 s.c.
Acard jak dotychczas
Augmentin 1.0g tbl. 1tbl co 12 godzin
Poltram combo 2x1 tbl p.o.
Codzienna toaleta stóp i zmiana opatrunków ze środkiem odkażającym np. Octenisept
W razie pogorszenia stanu kontakt z lekarzem - SOR, POZ lub tel. 112
Zapalenie tkanki łacznej – badanie ogólne
Stan ogólny dobry, zorientowany auto i allopsychicznie. Liczne zmiany pozapalne na skórze całego ciała.
Nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy symetryczny, wypuk jawny. ASM o częstości ok 72/min, zgodna z tętnem na obwodzie.
Brzuch miękki, niebolesny, bez oporów patologicznych. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Perystaltyka prawidłowa
Obrzęki obwodowe nieobecne.
Miejscowo stan po nacięciu ropnia kolana prawego, niewielka ilość krwisto mętnej treści. Masywny obrzęk ciastowaty podudzia i stopy prawej, zaczerwienienie i ocieplenie i bolesność palpacyjna tej okolicy.
Krwawienie z GOOP 1.Dieta lekkostrawna, sucharkowo kleikowa przez kilka dni. Spożywanie 2-2,5 litrów płynów dziennie 2.Obserwacja swojego stanu zdrowia. W razie wystąpienia ciemnego stolca lub innych niepokojących dolegliwości pilny kontakt z lekarzem - SOR, POZ lub tel. 112 3. Controloc 40 mg 1 tabletka p.o. rano na czczo. Contix 40 28 tabl jest tylko na 100% 4.Kontrola morfologii za 3 tygodnie u lekarza rodzinnego 5. Wskazane wykonanie badania endoskopowego górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego – proszę o kontakt z lekarzem rodzinnym w celu dalszego postępowania. 6.Rutinoscorbin 4-5 tabletek na dobę
B-ZAL-ZUM – ZUM
Spożywanie 2–2,5 l płynów dziennie (najlepiej woda, napary ziołowe; unikać alkoholu i kawy).
Leki przeciwbólowe i rozkurczowe dostępne bez recepty:
Paracetamol 500–1000 mg co 6–8 h (max 4 g/d).
No-Spa forte 80 mg co 8–12 h (max 240 mg/d).
Antybiotyk: Cipronex 500 mg – 1 tabl. co 12 h p.o. przez 5 dni (recepta wydana) – stosować zgodnie ze wskazaniami lekarza.
Kontrola stanu ogólnego u lekarza rodzinnego w ciągu 3–5 dni celem oceny skuteczności leczenia.
Wskazania alarmowe – pilny kontakt z SOR/POZ lub tel. 112 w przypadku: gorączki, dreszczy, bólu w okolicy lędźwiowej, nudności/wymiotów, krwiomoczu, zatrzymania moczu lub braku poprawy po 48 h.
B-ZAL-ZAP – Zalecenia Zaparcia
Dieta bogatobłonnikowa, codzienna aktywność fizyczna, nawodnienie: ≥2 l płynów dziennie.
Bisacodyl 1 × 1 supp. per rectum, max do 5 dni (recepta wydana).
Duphalac (laktuloza) 15 ml (1 miarka) p.o. rano przed śniadaniem, dostępny bez recepty.
Czopki glicerynowe – 1 × 1 per rectum, bez recepty, doraźnie.
Wlewki doodbytnicze – doraźnie, w przypadku braku efektu po czopkach.
W razie dolegliwości bólowych o charakterze kurczowym:
Scopolan compositum – 1 tabl. co 8–12 h.
Duspatalin 135 mg – 1 tabl. 3 × dziennie (recepta wydana).
Trimebutyna – [dopisać schemat dawkowania zależnie od preparatu].
Prokit 50 mg – 1 tabl. 2 × dziennie (recepta wydana) – przy wzdęciach, dyspepsji, uczuciu pełności w nadbrzuszu.
Dalsza opieka lekarza POZ – kontynuacja leczenia i skierowanie do Poradni Gastroenterologicznej; do rozważenia gastroskopia i kolonoskopia.
Wskazania alarmowe – pilny kontakt z lekarzem (SOR/POZ/112) w przypadku: krwi w stolcu, smolistych stolców, utraty masy ciała, gorączki, nasilających się bólów brzucha, uporczywych wymiotów lub zatrzymania stolca/gazów.
B-ZAL-DOPP – Krawienie z DOPP
Wskazane badanie endoskopowe górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego – zgłosić się do lekarza rodzinnego celem dalszej diagnostyki i skierowania na badania (planowo, chyba że wystąpią objawy alarmowe).
Cyclonamine (etamsylat) 250 mg – 2 tabl. 3 × dziennie, kontynuować do ustąpienia krwawienia. Lek może wywołać reakcje nadwrażliwości (w tym napad astmy); w razie wystąpienia objawów nadwrażliwości – natychmiast odstawić i pilnie skontaktować się z lekarzem.
Proktis M maść doodbytnicza – stosować miejscowo zgodnie z ulotką, przy hemoroidach, zapaleniu odbytu, pęknięciach i szczelinach odbytu, w celu regeneracji śluzówki.
Dieta lekkostrawna z ograniczeniem błonnika – do czasu ustąpienia krwawienia.
Rutinoscorbin – 1 tabl. 3–4 × dziennie.
Cyclo 3 Fort – 1 kaps. 3–4 × dziennie przez maks. 7 dni (wspomagająco przy żylakach odbytu).
W razie bólu: paracetamol 500–1000 mg co 6–8 h (max 4 g/d). Unikać NLPZ (np. diklofenak, ibuprofen) ze względu na ryzyko nasilenia krwawienia.
Wskazania alarmowe – pilny kontakt z SOR/POZ lub tel. 112 w przypadku: nasilonego krwawienia, smolistych stolców, wymiotów z krwią, zawrotów głowy, omdlenia, spadku ciśnienia, gorączki.
B-ZAL-ŻO – Zalecenia Żylaki Odbytu
ŻYLAKI ODBYTU – I84.8
Per rectum: Duże żylaki odbytu, w odbytnicy bez wyczuwalnych oporów patologicznych, duża ilość plastycznego brązowego stolca. Napięcie zwieraczy osłabione.
1.Dieta lekkostrawna z ograniczeniem ilości błonnika.
2.Proktis M maść doodbytnicza miejscowo – bez recepty
3.Tardyferon Fol 1x1 tabl. co dwa dni – wydano receptę – kwas foliowy i żelazo
4.Cyclonamine 250 mg 3x2 tbl – wydano receptę. Pacjent pouczony, że lek może wywołać reakcje nadwrażliwości i napad astmy, w przypadku wystąpienia objawów nadwrażliwości lek należy natychmiast odstawić. – etamsylat – wszystkie krwawienia, krwiomocz, krwawe wymioty, krew w kale. NIE W ASTMIE, PORFIRII, NIESTABILNE CIŚNIENIE, MIĘŚNIAKI MACICY,.
5.Nasiadówki z kory dębu.
6.Kontrola POZ, kontrola morfologii za miesiąc. W razie nawrotu dolegliwości bądź dołączenia nowych niepokojących objawów wskazany wcześniejszy kontakt z lekarzem
7. Cyclo 3 Fort 4x1 tbl nie dłużej niż przez 7 dni, bez recepty
8. Procto – glyvenol (tribenozyd i lidokaina), procto-hemolan (diosmina)
Pacjent zgłosił się do IP z powodu występującego podczas defekacji krwawienia z odbytu
1.Badanie endoskopowe dolnego odcinka przewodu pokarmowego
2.Kontrola w Poradni Gastroenterologicznej –wystawiono skierowanie
3. Diclofenac 50mg czopki 1x1 pr – są tylko na 100%, dawka maksymalna 150 mg
4. Cyclonamine 3x1 tbl
5. Proktis M maść doodbytnicza miejscowo.
6.Dieta lekkostrawna z ograniczeniem ilości błonnika.
7.W razie nie ustępowania dolegliwości bądź dołączenia nowych niepokojących objawów wskazany kontakt z lekarzem - SOR, POZ lub tel. 112
B-ZAL-KM – Zalecenia Kamica Moczowa
N20.9 – kamica moczowa
Kontrola w Poradni Urologicznej – wydano skierowanie.
Obfite nawodnienie: min. 2–2,5 l płynów dziennie (najlepiej woda).
No-Spa forte 80 mg – 1 tabl. p.o. co 12 h (max 240 mg/d).
Scopolan compositum – 1 tabl. p.o. co 8 h.
W razie bólu:
Paracetamol 500–1000 mg co 6–8 h (max 4 g/d).
Dicloberl (diklofenak) 100 mg – 1 czopek doodbytniczo co 24 h (max 100 mg/d), stosować doraźnie.
W przypadku cech zakażenia układu moczowego (gorączka, dreszcze, pieczenie przy mikcji, mętny mocz): Nolicin 400 mg – 1 tabl. co 12 h przez 7 dni (recepta wydana).
Wskazania alarmowe: zatrzymanie moczu, gorączka, dreszcze, narastający ból – pilny kontakt z SOR/POZ lub tel. 112.
B-ZAL-ŹÓŁ – Zalecenia drogi żółciowe
K83.9 – CHOROBA PRZEWODÓW ŻOŁCIOWYCH NIEOKRESLONA
Dieta lekkostrawna, kleikowo-sucharkowa, ograniczenie tłuszczów.
Obfite nawodnienie: min. 2–2,5 l płynów doustnie na dobę (najlepiej woda, herbata, napary ziołowe).
Kontynuować antybiotykoterapię: Cipronex 500 mg – 1 tabl. co 12 h p.o. (wg wcześniejszych zaleceń).
Scopolan compositum – 1 tabl. co 8 h.
Pacjent zgłosi się we wtorek 05.02.2019 r. o godz. 8:00 do Sekretariatu Oddziału Chirurgii Ogólnej (ze skierowaniem), celem konsultacji z dr M. i ewentualnej kwalifikacji do interwencji endoskopowej.
W razie pogorszenia stanu zdrowia: nasilenia bólu brzucha, nudności, wymiotów, gorączki, dreszczy, zażółcenia skóry lub oczu – pilny kontakt z tutejszym IP / SOR lub tel. 112.
Inne
miażdżyca kończyn dolnych - ,Konsultacja Chirurgii Naczyniowej
Dalsza pilna diagnostyka w ramach Poradni Chorób Naczyń - skierowanie wydano.
Neoparin 0,6ml 1x1 s.c.
Acard jak dotychczas
Augmentin 1.0g tbl. 1tbl co 12 godzin
Poltram combo 2x1 tbl p.o.
Codzienna toaleta stóp i zmiana opatrunków ze środkiem odkażającym np. Octenisept
W razie pogorszenia stanu kontakt z lekarzem - SOR, POZ lub tel. 112
Zapalenie tkanki łacznej – badanie ogólne
Stan ogólny dobry, zorientowany auto i allopsychicznie. Liczne zmiany pozapalne na skórze całego ciała.
Nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy symetryczny, wypuk jawny. ASM o częstości ok 72/min, zgodna z tętnem na obwodzie.
Brzuch miękki, niebolesny, bez oporów patologicznych. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Perystaltyka prawidłowa
Obrzęki obwodowe nieobecne.
Miejscowo stan po nacięciu ropnia kolana prawego, niewielka ilość krwisto mętnej treści. Masywny obrzęk ciastowaty podudzia i stopy prawej, zaczerwienienie i ocieplenie i bolesność palpacyjna tej okolicy.
Dieta bogatobłonnikowa, codzienna aktywność fizyczna, nawodnienie: ≥2 l płynów dziennie. Bisacodyl 1 × 1 supp. per rectum, max do 5 dni (recepta wydana). Duphalac (laktuloza) 15 ml (1 miarka) p.o. rano przed śniadaniem, dostępny bez recepty. Czopki glicerynowe – 1 × 1 per rectum, bez recepty, doraźnie. Wlewki doodbytnicze – doraźnie, w przypadku braku efektu po czopkach. W razie dolegliwości bólowych o charakterze kurczowym: Scopolan compositum – 1 tabl. co 8–12 h. Duspatalin 135 mg – 1 tabl. 3 × dziennie (recepta wydana). Trimebutyna – [dopisać schemat dawkowania zależnie od preparatu]. Prokit 50 mg – 1 tabl. 2 × dziennie (recepta wydana) – przy wzdęciach, dyspepsji, uczuciu pełności w nadbrzuszu. Dalsza opieka lekarza POZ – kontynuacja leczenia i skierowanie do Poradni Gastroenterologicznej; do rozważenia gastroskopia i kolonoskopia. Wskazania alarmowe – pilny kontakt z lekarzem (SOR/POZ/112) w przypadku: krwi w stolcu, smolistych stolców, utraty masy ciała, gorączki, nasilających się bólów brzucha, uporczywych wymiotów lub zatrzymania stolca/gazów.
B-ZAL-DOPP – Krawienie z DOPP
Wskazane badanie endoskopowe górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego – zgłosić się do lekarza rodzinnego celem dalszej diagnostyki i skierowania na badania (planowo, chyba że wystąpią objawy alarmowe).
Cyclonamine (etamsylat) 250 mg – 2 tabl. 3 × dziennie, kontynuować do ustąpienia krwawienia. Lek może wywołać reakcje nadwrażliwości (w tym napad astmy); w razie wystąpienia objawów nadwrażliwości – natychmiast odstawić i pilnie skontaktować się z lekarzem.
Proktis M maść doodbytnicza – stosować miejscowo zgodnie z ulotką, przy hemoroidach, zapaleniu odbytu, pęknięciach i szczelinach odbytu, w celu regeneracji śluzówki.
Dieta lekkostrawna z ograniczeniem błonnika – do czasu ustąpienia krwawienia.
Rutinoscorbin – 1 tabl. 3–4 × dziennie.
Cyclo 3 Fort – 1 kaps. 3–4 × dziennie przez maks. 7 dni (wspomagająco przy żylakach odbytu).
W razie bólu: paracetamol 500–1000 mg co 6–8 h (max 4 g/d). Unikać NLPZ (np. diklofenak, ibuprofen) ze względu na ryzyko nasilenia krwawienia.
Wskazania alarmowe – pilny kontakt z SOR/POZ lub tel. 112 w przypadku: nasilonego krwawienia, smolistych stolców, wymiotów z krwią, zawrotów głowy, omdlenia, spadku ciśnienia, gorączki.
B-ZAL-ŻO – Zalecenia Żylaki Odbytu
ŻYLAKI ODBYTU – I84.8
Per rectum: Duże żylaki odbytu, w odbytnicy bez wyczuwalnych oporów patologicznych, duża ilość plastycznego brązowego stolca. Napięcie zwieraczy osłabione.
1.Dieta lekkostrawna z ograniczeniem ilości błonnika.
2.Proktis M maść doodbytnicza miejscowo – bez recepty
3.Tardyferon Fol 1x1 tabl. co dwa dni – wydano receptę – kwas foliowy i żelazo
4.Cyclonamine 250 mg 3x2 tbl – wydano receptę. Pacjent pouczony, że lek może wywołać reakcje nadwrażliwości i napad astmy, w przypadku wystąpienia objawów nadwrażliwości lek należy natychmiast odstawić. – etamsylat – wszystkie krwawienia, krwiomocz, krwawe wymioty, krew w kale. NIE W ASTMIE, PORFIRII, NIESTABILNE CIŚNIENIE, MIĘŚNIAKI MACICY,.
5.Nasiadówki z kory dębu.
6.Kontrola POZ, kontrola morfologii za miesiąc. W razie nawrotu dolegliwości bądź dołączenia nowych niepokojących objawów wskazany wcześniejszy kontakt z lekarzem
7. Cyclo 3 Fort 4x1 tbl nie dłużej niż przez 7 dni, bez recepty
8. Procto – glyvenol (tribenozyd i lidokaina), procto-hemolan (diosmina)
Pacjent zgłosił się do IP z powodu występującego podczas defekacji krwawienia z odbytu
1.Badanie endoskopowe dolnego odcinka przewodu pokarmowego
2.Kontrola w Poradni Gastroenterologicznej –wystawiono skierowanie
3. Diclofenac 50mg czopki 1x1 pr – są tylko na 100%, dawka maksymalna 150 mg
4. Cyclonamine 3x1 tbl
5. Proktis M maść doodbytnicza miejscowo.
6.Dieta lekkostrawna z ograniczeniem ilości błonnika.
7.W razie nie ustępowania dolegliwości bądź dołączenia nowych niepokojących objawów wskazany kontakt z lekarzem - SOR, POZ lub tel. 112
B-ZAL-KM – Zalecenia Kamica Moczowa
N20.9 – kamica moczowa
Kontrola w Poradni Urologicznej – wydano skierowanie.
Obfite nawodnienie: min. 2–2,5 l płynów dziennie (najlepiej woda).
No-Spa forte 80 mg – 1 tabl. p.o. co 12 h (max 240 mg/d).
Scopolan compositum – 1 tabl. p.o. co 8 h.
W razie bólu:
Paracetamol 500–1000 mg co 6–8 h (max 4 g/d).
Dicloberl (diklofenak) 100 mg – 1 czopek doodbytniczo co 24 h (max 100 mg/d), stosować doraźnie.
W przypadku cech zakażenia układu moczowego (gorączka, dreszcze, pieczenie przy mikcji, mętny mocz): Nolicin 400 mg – 1 tabl. co 12 h przez 7 dni (recepta wydana).
Wskazania alarmowe: zatrzymanie moczu, gorączka, dreszcze, narastający ból – pilny kontakt z SOR/POZ lub tel. 112.
B-ZAL-ŹÓŁ – Zalecenia drogi żółciowe
K83.9 – CHOROBA PRZEWODÓW ŻOŁCIOWYCH NIEOKRESLONA
Dieta lekkostrawna, kleikowo-sucharkowa, ograniczenie tłuszczów.
Obfite nawodnienie: min. 2–2,5 l płynów doustnie na dobę (najlepiej woda, herbata, napary ziołowe).
Kontynuować antybiotykoterapię: Cipronex 500 mg – 1 tabl. co 12 h p.o. (wg wcześniejszych zaleceń).
Scopolan compositum – 1 tabl. co 8 h.
Pacjent zgłosi się we wtorek 05.02.2019 r. o godz. 8:00 do Sekretariatu Oddziału Chirurgii Ogólnej (ze skierowaniem), celem konsultacji z dr M. i ewentualnej kwalifikacji do interwencji endoskopowej.
W razie pogorszenia stanu zdrowia: nasilenia bólu brzucha, nudności, wymiotów, gorączki, dreszczy, zażółcenia skóry lub oczu – pilny kontakt z tutejszym IP / SOR lub tel. 112.
Inne
miażdżyca kończyn dolnych - ,Konsultacja Chirurgii Naczyniowej
Dalsza pilna diagnostyka w ramach Poradni Chorób Naczyń - skierowanie wydano.
Neoparin 0,6ml 1x1 s.c.
Acard jak dotychczas
Augmentin 1.0g tbl. 1tbl co 12 godzin
Poltram combo 2x1 tbl p.o.
Codzienna toaleta stóp i zmiana opatrunków ze środkiem odkażającym np. Octenisept
W razie pogorszenia stanu kontakt z lekarzem - SOR, POZ lub tel. 112
Zapalenie tkanki łacznej – badanie ogólne
Stan ogólny dobry, zorientowany auto i allopsychicznie. Liczne zmiany pozapalne na skórze całego ciała.
Nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy symetryczny, wypuk jawny. ASM o częstości ok 72/min, zgodna z tętnem na obwodzie.
Brzuch miękki, niebolesny, bez oporów patologicznych. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Perystaltyka prawidłowa
Obrzęki obwodowe nieobecne.
Miejscowo stan po nacięciu ropnia kolana prawego, niewielka ilość krwisto mętnej treści. Masywny obrzęk ciastowaty podudzia i stopy prawej, zaczerwienienie i ocieplenie i bolesność palpacyjna tej okolicy.
ŻYLAKI ODBYTU – I84.8 Per rectum: Duże żylaki odbytu, w odbytnicy bez wyczuwalnych oporów patologicznych, duża ilość plastycznego brązowego stolca. Napięcie zwieraczy osłabione. 1.Dieta lekkostrawna z ograniczeniem ilości błonnika. 2.Proktis M maść doodbytnicza miejscowo – bez recepty 3.Tardyferon Fol 1x1 tabl. co dwa dni – wydano receptę – kwas foliowy i żelazo 4.Cyclonamine 250 mg 3x2 tbl – wydano receptę. Pacjent pouczony, że lek może wywołać reakcje nadwrażliwości i napad astmy, w przypadku wystąpienia objawów nadwrażliwości lek należy natychmiast odstawić. – etamsylat – wszystkie krwawienia, krwiomocz, krwawe wymioty, krew w kale. NIE W ASTMIE, PORFIRII, NIESTABILNE CIŚNIENIE, MIĘŚNIAKI MACICY,. 5.Nasiadówki z kory dębu. 6.Kontrola POZ, kontrola morfologii za miesiąc. W razie nawrotu dolegliwości bądź dołączenia nowych niepokojących objawów wskazany wcześniejszy kontakt z lekarzem 7. Cyclo 3 Fort 4x1 tbl nie dłużej niż przez 7 dni, bez recepty 8. Procto – glyvenol (tribenozyd i lidokaina), procto-hemolan (diosmina) Pacjent zgłosił się do IP z powodu występującego podczas defekacji krwawienia z odbytu 1.Badanie endoskopowe dolnego odcinka przewodu pokarmowego 2.Kontrola w Poradni Gastroenterologicznej –wystawiono skierowanie 3. Diclofenac 50mg czopki 1x1 pr – są tylko na 100%, dawka maksymalna 150 mg 4. Cyclonamine 3x1 tbl 5. Proktis M maść doodbytnicza miejscowo. 6.Dieta lekkostrawna z ograniczeniem ilości błonnika. 7.W razie nie ustępowania dolegliwości bądź dołączenia nowych niepokojących objawów wskazany kontakt z lekarzem - SOR, POZ lub tel. 112
B-ZAL-KM – Zalecenia Kamica Moczowa
N20.9 – kamica moczowa
Kontrola w Poradni Urologicznej – wydano skierowanie.
Obfite nawodnienie: min. 2–2,5 l płynów dziennie (najlepiej woda).
No-Spa forte 80 mg – 1 tabl. p.o. co 12 h (max 240 mg/d).
Scopolan compositum – 1 tabl. p.o. co 8 h.
W razie bólu:
Paracetamol 500–1000 mg co 6–8 h (max 4 g/d).
Dicloberl (diklofenak) 100 mg – 1 czopek doodbytniczo co 24 h (max 100 mg/d), stosować doraźnie.
W przypadku cech zakażenia układu moczowego (gorączka, dreszcze, pieczenie przy mikcji, mętny mocz): Nolicin 400 mg – 1 tabl. co 12 h przez 7 dni (recepta wydana).
Wskazania alarmowe: zatrzymanie moczu, gorączka, dreszcze, narastający ból – pilny kontakt z SOR/POZ lub tel. 112.
B-ZAL-ŹÓŁ – Zalecenia drogi żółciowe
K83.9 – CHOROBA PRZEWODÓW ŻOŁCIOWYCH NIEOKRESLONA
Dieta lekkostrawna, kleikowo-sucharkowa, ograniczenie tłuszczów.
Obfite nawodnienie: min. 2–2,5 l płynów doustnie na dobę (najlepiej woda, herbata, napary ziołowe).
Kontynuować antybiotykoterapię: Cipronex 500 mg – 1 tabl. co 12 h p.o. (wg wcześniejszych zaleceń).
Scopolan compositum – 1 tabl. co 8 h.
Pacjent zgłosi się we wtorek 05.02.2019 r. o godz. 8:00 do Sekretariatu Oddziału Chirurgii Ogólnej (ze skierowaniem), celem konsultacji z dr M. i ewentualnej kwalifikacji do interwencji endoskopowej.
W razie pogorszenia stanu zdrowia: nasilenia bólu brzucha, nudności, wymiotów, gorączki, dreszczy, zażółcenia skóry lub oczu – pilny kontakt z tutejszym IP / SOR lub tel. 112.
Inne
miażdżyca kończyn dolnych - ,Konsultacja Chirurgii Naczyniowej
Dalsza pilna diagnostyka w ramach Poradni Chorób Naczyń - skierowanie wydano.
Neoparin 0,6ml 1x1 s.c.
Acard jak dotychczas
Augmentin 1.0g tbl. 1tbl co 12 godzin
Poltram combo 2x1 tbl p.o.
Codzienna toaleta stóp i zmiana opatrunków ze środkiem odkażającym np. Octenisept
W razie pogorszenia stanu kontakt z lekarzem - SOR, POZ lub tel. 112
Zapalenie tkanki łacznej – badanie ogólne
Stan ogólny dobry, zorientowany auto i allopsychicznie. Liczne zmiany pozapalne na skórze całego ciała.
Nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy symetryczny, wypuk jawny. ASM o częstości ok 72/min, zgodna z tętnem na obwodzie.
Brzuch miękki, niebolesny, bez oporów patologicznych. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Perystaltyka prawidłowa
Obrzęki obwodowe nieobecne.
Miejscowo stan po nacięciu ropnia kolana prawego, niewielka ilość krwisto mętnej treści. Masywny obrzęk ciastowaty podudzia i stopy prawej, zaczerwienienie i ocieplenie i bolesność palpacyjna tej okolicy.
K83.9 – CHOROBA PRZEWODÓW ŻOŁCIOWYCH NIEOKRESLONA Dieta lekkostrawna, kleikowo-sucharkowa, ograniczenie tłuszczów. Obfite nawodnienie: min. 2–2,5 l płynów doustnie na dobę (najlepiej woda, herbata, napary ziołowe). Kontynuować antybiotykoterapię: Cipronex 500 mg – 1 tabl. co 12 h p.o. (wg wcześniejszych zaleceń). Scopolan compositum – 1 tabl. co 8 h. Pacjent zgłosi się we wtorek 05.02.2019 r. o godz. 8:00 do Sekretariatu Oddziału Chirurgii Ogólnej (ze skierowaniem), celem konsultacji z dr M. i ewentualnej kwalifikacji do interwencji endoskopowej. W razie pogorszenia stanu zdrowia: nasilenia bólu brzucha, nudności, wymiotów, gorączki, dreszczy, zażółcenia skóry lub oczu – pilny kontakt z tutejszym IP / SOR lub tel. 112.
Inne
miażdżyca kończyn dolnych - ,Konsultacja Chirurgii Naczyniowej Dalsza pilna diagnostyka w ramach Poradni Chorób Naczyń - skierowanie wydano. Neoparin 0,6ml 1x1 s.c. Acard jak dotychczas Augmentin 1.0g tbl. 1tbl co 12 godzin Poltram combo 2x1 tbl p.o. Codzienna toaleta stóp i zmiana opatrunków ze środkiem odkażającym np. Octenisept W razie pogorszenia stanu kontakt z lekarzem - SOR, POZ lub tel. 112 Zapalenie tkanki łacznej – badanie ogólne Stan ogólny dobry, zorientowany auto i allopsychicznie. Liczne zmiany pozapalne na skórze całego ciała. Nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy symetryczny, wypuk jawny. ASM o częstości ok 72/min, zgodna z tętnem na obwodzie. Brzuch miękki, niebolesny, bez oporów patologicznych. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Perystaltyka prawidłowa Obrzęki obwodowe nieobecne. Miejscowo stan po nacięciu ropnia kolana prawego, niewielka ilość krwisto mętnej treści. Masywny obrzęk ciastowaty podudzia i stopy prawej, zaczerwienienie i ocieplenie i bolesność palpacyjna tej okolicy.
Kody
38.93 cewnikowanie zyl
99.97904 farmakoterapia
93.57 opatrunek
89.522 EKG
POZ
Od około ... dni objawy infekcji - kaszel, katar, gorączka do ° C. Neguje uczucie duszności, ból w klatce piersiowej krwioplucie. Innych dolegliwości nie podaje. Choroby przewlekłe, leki stosowane na stałe, alergie: nie podaje
Pacjentowi wydano pisemne zalecenia, które zrozumiał. Został pouczony o możliwych negatywnych konsekwencjach ich nieprzestrzegania.
Parametry krytyczne: AS /min, SaO2 %, RR, Temp °C
Śluzówki wilgotne, prawidłowo zaróżowione. Gardło lekko zaczerwienione. Migdałki nie powiększone, bez nalotu. Obwodowe węzły chłonne niepowiększone. Nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Tony serca prawidłowo akcentowane.
Obfite nawodnienie min. 2 L płynów dziennie.
W razie gorączki lub dolegliwości bólowych: Paracetamol 500–1000 mg co 6–8 h (max 4 g/d) – dostępne bez recepty.
Na ból gardła - Orofar Ultra 1 tabl. do ssania co 3-6 h, nie więcej niż 4 tabletki dziennie.
W razie uczucia zalegania wydzieliny - Flegamina Classic 8 mg, 1 tabl. 3 razy dziennie. Nie stosować 2-3 h przed snem.
Na kaszel suchy – Levopront 10 mL 3 x dz.
Na uporczywy kaszel w nocy - Thiocodin 1 tabl. przed snem. Po stosowaniu nie prowadzić pojadów, nie łączyć z alkoholem, nie stosować równocześnie z lekami wykrztuśnymi.
Na kaszel GrinTuss 10 mL 3 x dz.
Kontrola u lekarza rodzinnego za 2-3 dni.
W razie pogorszenia stanu zdrowia lub nasilenia dolegliwości (wysoka gorączka >39°C niereagująca na leczenie, krwioplucie, duszność, ból w klatce piersiowej) pilny kontakt z lekarzem (POZ, NPL, SOR) lub numerem alarmowym (112).
Prolongata recepty na pisemną prośbę Pacjenta.
Teleporada na życzenie Pacjenta. Zweryfikowano tożsamość.